各種届出用紙


適用関係 給付関係 健診・その他


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各届出用紙の住所記載欄には郵便番号を必ず記載してください。
リンクしている文字をクリックすると、各説明ページにジャンプします。

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×マークのついている用紙については組合までお問い合わせください。
アイコンで、入力フォーム有となっているものについては、ファイルを保存したうえで
各フォームに従って入力、印刷を行ってください。入力方法等ご不明な点はお問合せください。
(TEL 06-6486-9013)


記入例についてはExcel、手書き共通です。
 適用関係  
保険料関係   Excel 手書き 記入例
マイナンバー届出書
平成29年1月1日以降、資格取得届及び被扶養者異動届(追加時のみ)にマイナンバーの記載欄の無い用紙を使用するとき、必ず添付してください。
-
資格取得届
資格喪失届
月額変更届
月額変更届降給理由書 - -
算定基礎届 年間平均算定の申立書 - -
年間平均算定の同意書 - -
賞与支払届 × - -
賞与支払届総括表  
産前産後休業・育児休業の届出は、日本年金機構と用紙は共通です。
健康保険、年金機構それぞれに提出してください。
健康保険組合提出分については、事業所整理記号の箇所は事業所記号に読み替え、入力もしくは記入のうえご提出ください。
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産前産後休業取得者申出書/変更(終了)届 -
育児休業等取得者申出書(新規・延長)/終了届 -
保険料額表 - -
口座振替(2枚必要)
※事業所用です
- -
保険証関係 被扶養者異動届
必要に応じて2枚もしくは3枚印刷して提出してください。
入力するのは一枚目のみです。
×
被扶養者現況届(配偶者用)
※配偶者を認定する際には必要です
×  -
被保険者証再交付申請書
(高齢受給者証、限度額認定証兼用)
 -
被保険者証回収不能届 × -
変更届関係 被保険者氏名変更届 -
被保険者生年月日訂正届 -
住所変更届 -
事業所関係変更(訂正)届
※2部作成のうえ、一部は年金機構へご提出ください。
添付書類についてはお問合せください。
 - -
退職後 任意継続申請書
(2枚ともご記入・捺印ください)
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(TEL 06-6486-9013)

 給付関係
高額医療 限度額適用認定申請書(70歳未満の人)
限度額認定申請書・記入例
限度額認定証返納不能・再交付届
高額療養費支給申請書
高額療養費支給申請書・記入例
立替等 療養費支給申請書
3枚あります。必要に応じてA3サイズ・A4サイズ両面印刷してお使いください。
はり・きゅう用療養費支給申請書
あんま・マッサージ用療養費支給申請書
休業補償 傷病手当金請求書
2枚印刷し、A3用紙に1枚の状態にしてお使いください。






出産手当金請求書
2枚印刷し、A3用紙に1枚の状態にしてお使いください。
出産育児一時等金請求書
領収書のコピーを添付してください。
出産育児一時金等内払金(差額分)・出産育児附加金支払依頼書
出産育児一時金等請求書(事前申請用)
母子手帳のコピーを添付し、用紙に医療機関で証明を受けてください。
死亡 埋葬料(費)請求書
照会 負傷原因届

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各届出用紙の住所記載欄には郵便番号を必ず記載してください。
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×マークのついている用紙については組合までお問い合わせください。
(TEL 06-6486-9013)

 健診・その他
健康診断 特定健康診査申込書
特定健康診査 標準的な質問票
生活習慣病健診申込書直接契約用
生活習慣病健診申込書(東振協用
人間ドック申込書
補助金 保養所利用補助金請求書
インフルエンザ予防接種補助金支給申請書
インフルエンザ予防接種補助金取りまとめ表
☆任意継続者用☆
インフルエンザ予防接種補助金支給申請書
各種証明 健康保険加入証明書(被保険者用)
(2部提出)※返信用封筒を同封してください。
 
健康保険加入証明書(記入見本)  
健康保険加入証明書(事業所用)
2部提出※返信用封筒を同封してください。
 
健康保険料納入証明書(2部提出)  

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