各種届出用紙


適用関係 給付関係 健診・その他


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×マークのついている用紙については組合までお問い合わせください。
アイコンで、入力フォーム有となっているものについては、ファイルを保存し、マクロを有効にしたうえで
各フォームに従って入力、印刷を行ってください。入力方法等ご不明な点はお問合せください。
(TEL 06-6312-8977~8)

 適用関係
保険料関係 マイナンバー届出書
平成29年1月1日以降、資格取得届及び被扶養者異動届(追加時のみ)にマイナンバーの記載欄の無い用紙を使用するとき、必ず添付してください。
加入員資格取得届 (入力フォーム有)
加入員資格喪失届 (入力フォーム有)
加入員月額変更届 (入力フォーム有)
月額変更届降給理由書
算定基礎届 年間平均算定の申立書
年間平均算定の同意書
賞与支払届 ×
被保険者記録事項訂正届 ×
産前産後休業取得者申出書
産前産後休業取得者変更(終了)届
育児休業等取得者申出書(新規・延長)
育児休業等取得者終了届
保険料額表
口座振替(2枚必要です) ※事業所用です
保険証関係 被扶養者異動届(入力フォーム有)
被扶養者現況届(配偶者用)
※配偶者を認定する際には必要です
被保険者証再交付申請書
被保険者証回収不能届
変更届関係 被保険者氏名変更届
被保険者生年月日訂正届
住所変更届
事業所関係変更(訂正)届
※2部作成のうえ、ご提出ください。
添付書類についてはお問合せください。
退職後 任意継続申請書
(2枚ともご記入・捺印ください)
任意継続注意事項

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 給付関係
高額医療 限度額適用認定申請書(70歳未満の人)
限度額認定申請書・記入例
限度額認定証返納不能届
高額療養費支給申請書 (2枚目は裏面です)
高額療養費支給申請書・記入例
立替等 療養費支給申請書
3枚あります。必要に応じてA3サイズ・A4サイズ両面印刷してお使いください。
 はり・きゅう用療養費支給申請書
 あんま・マッサージ用療養費支給申請書
休業補償 傷病手当金請求書
上段:申請用紙 下段:記入例
4枚出力し、
A3用紙裏表に印刷してお使いください。






出産手当金請求書
出産育児一時等金請求書
領収書のコピーを添付してください。
出産育児一時金等内払金(差額分)・出産育児附加金支払依頼書
出産育児一時金等請求書(事前申請用)
母子手帳のコピーを添付し、用紙に医療機関で証明を受けてください。
死亡 埋葬料(費)請求書
照会 負傷原因届

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 健診・その他
健康診断 特定健康診査申込書
特定健康診査 標準的な質問票
生活習慣病健診申込書大阪府
生活習慣病健診申込書(大阪府以外
生活習慣病健診申込書(東振協用
人間ドック申込書(健保連・直接契約用)
人間ドック申込書(東振協用)
補助金 保養所利用補助金請求書
インフルエンザ予防接種補助金支給申請書
インフルエンザ予防接種補助金取りまとめ表
 ☆任意継続者用☆
インフルエンザ予防接種補助金支給申請書
証明  健康保険加入証明書(2部提出)
※返信用封筒を同封してください。
 
 健康保険加入証明書(記入見本)  

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