各種届出用紙


適用関係 給付関係 健診・その他


(PDF)(Word)(Excel)マークのついている用紙はダウンロードできます。
マークの用紙については準備中です。順次アップして参りますので、しばらくお待ちください。

PDFの用紙をダウンロードし、使用するためには、Adobe Reader(無料)が必要です。

各届出用紙の住所記載欄には郵便番号を必ず記載してください。
リンクしている文字をクリックすると、各説明ページにジャンプします。

用紙をダウンロードするには、アイコンをクリックしてください。
×マークのついている用紙については組合までお問い合わせください。
アイコンで、入力フォーム有となっているものについては、ファイルを保存したうえで
各フォームに従って入力、印刷を行ってください。入力方法等ご不明な点はお問合せください。
(TEL 06-6486-9013)


記入例についてはExcel、手書き共通です。
 適用関係  
保険料関係   Excel 手書き 記入例
マイナンバー届出書
平成29年1月1日以降、資格取得届及び被扶養者異動届(追加時のみ)にマイナンバーの記載欄の無い用紙を使用するとき、必ず添付してください。
-
資格取得届
資格喪失届
月額変更届
月額変更届降給理由書 - -
新型コロナウィルス感染症による特例月額変更届関連の届出書関連のお知らせ - -
【特例】被保険者報酬月額変更届 -
【特例】標準報酬月額の改定に係る申立書 -
【特例】標準報酬月額の改定に係る同意書 -
算定基礎届 年間平均算定の申立書 - -
年間平均算定の同意書 - -
賞与支払届 × - -
賞与支払届総括表  
産前産後休業・育児休業の届出は、日本年金機構と用紙は共通です。
健康保険、年金機構それぞれに提出してください。
健康保険組合提出分については、事業所整理記号の箇所は事業所記号に読み替え、入力もしくは記入のうえご提出ください。
↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓
産前産後休業取得者申出書/変更(終了)届 -
育児休業等取得者申出書(新規・延長)/終了届 -
保険料額表 - -
口座振替(2枚必要) ※事業所用です - -
保険証関係 被扶養者異動届
必要に応じて2枚もしくは3枚印刷して提出してください。
入力するのは一枚目のみです。
×
被扶養者現況届(配偶者用)
※配偶者を認定する際には必要です
×  -
被保険者証再交付申請書
(高齢受給者証、限度額認定証兼用)
 -
被保険者証回収不能届 × -
変更届関係 被保険者氏名変更届 -
被保険者生年月日訂正届 -
住所変更届 -
事業所関係変更(訂正)届
※2部作成のうえ、一部は年金機構へご提出ください。
添付書類についてはお問合せください。
 - -
退職後 任意継続申請書
(2枚ともご記入・捺印ください)
-

上へ
戻る

.

各届出用紙の住所記載欄には郵便番号を必ず記載してください。
リンクしている文字をクリックすると、各説明ページにジャンプします。

用紙をダウンロードするには、アイコンをクリックしてください。
×マークのついている用紙については組合までお問い合わせください。
(TEL 06-6486-9013)

 給付関係
高額医療 限度額適用認定申請書(70歳未満の人)
限度額認定申請書・記入例
限度額認定証返納不能・再交付届
高額療養費支給申請書
高額療養費支給申請書・記入例
立替等 療養費支給申請書
3枚あります。必要に応じてA3サイズ・A4サイズ両面印刷してお使いください。
はり・きゅう用療養費支給申請書
あんま・マッサージ用療養費支給申請書
休業補償 傷病手当金請求書
2枚印刷し、A3用紙に1枚の状態にしてお使いください。






出産手当金請求書
2枚印刷し、A3用紙に1枚の状態にしてお使いください。
出産育児一時等金請求書
領収書のコピーを添付してください。
出産育児一時金等内払金(差額分)・出産育児附加金支払依頼書
出産育児一時金等請求書(事前申請用)
母子手帳のコピーを添付し、用紙に医療機関で証明を受けてください。
死亡 埋葬料(費)請求書
照会 負傷原因届
被委任者届 ※事業所用
(2枚のうち一枚を健保へ提出、1枚は控えとして保管してください)

上へ
戻る

.

各届出用紙の住所記載欄には郵便番号を必ず記載してください。
リンクしている文字をクリックすると、各説明ページにジャンプします。

用紙をダウンロードするには、アイコンをクリックしてください。
×マークのついている用紙については組合までお問い合わせください。
(TEL 06-6486-9013)

 健診・その他



特定健康診査申込書
特定健康診査 標準的な質問票
生活習慣病健診申込書直接契約用
生活習慣病健診申込書(東振協用
人間ドック申込書



婦人科単独健診補助金(偶数年度のみ実施)
保養所利用補助金請求書
インフルエンザ予防接種補助金支給申請書 ×
インフルエンザ予防接種補助金取りまとめ表 ×
☆任意継続者用☆
インフルエンザ予防接種補助金支給申請書
×
割引等 JOYFiT証明書発行申請書
海遊館割引券(パスワードは保険者番号)
ハーブ園割引券(パスワードは保険者番号)
各種証明 健康保険加入証明書(被保険者用)
(2部提出)※返信用封筒を同封してください。
 
健康保険加入証明書(記入見本)  
健康保険加入証明書(事業所用)
2部提出※返信用封筒を同封してください。
 
健康保険料納入証明書(2部提出)  

上へ
戻る