健康保険とは


健康保険とは、保険証を持っていれば誰でも、どこででも必要な医療や給付を受けられる制度です。
負担割合は年齢により違いますが、医療費の1割〜3割を窓口で負担します。
(残りの9〜7割は、健康保険組合から医療機関に支払われます)
しかしながら、健康保険が使えない場合もあります。
下記をよく読んで正しい保険給付を受けましょう!

どんなときでもOK? →仕事上の病気・怪我や、正常な出産など、病気・怪我とみなされないものは受けられません。

「業務上」の病気・怪我や、「通勤途上の事故」が原因の病気・怪我は労災保険などで給付を受けます。
また、医療機関にかかった場合でも、正常な出産や健康診断、単なる疲労、美容整形など病気・怪我とはいえないものも除かれます。

どこでもOK? →健康保険を扱っていれば全国どこでも

本人も家族も、保険証(70歳以上の人は合わせて高齢受給者証)を持っていけば、健康保険を扱っている医療機関なら全国どこでも医療機関にかかることができます。
これらの医療機関を「保険医療機関」または「特定承認保険医療機関」といいます。
医師から処方箋をもらったときも、健康保険を扱っている「保険薬局」で薬を調剤してもらうことができます。
外国で診療を受けたときも、領収証があれば健康保険の範囲であとから医療費が払い戻されます。

いつまでOK? →病気や怪我が治るまで

健康保険の被保険者・被扶養者である間は、病気・怪我が治るまで、健康保険で医療を受けることができます。

だれでもOK? →75歳以上は後期高齢者医療制度で

75歳以上の人、または平成20年4月以前に65歳以上で寝たきり・障害等があり老人保健制度で認定を受けている人は、後期高齢者医療制度で医療機関にかかることになっています。
このときには、「後期高齢者医療被保険者証」を医療機関の窓口に提出し、受診します。

また、被保険者が75歳以上の人の被扶養者は、ご自身が75歳未満であっても健康保険組合からは抜け、国民健康保険に加入することとなります。

健康保険でかかれる場合・かかれない場合

かかれる場合 診察・検査 体に異常があれば、いつでも健康保険で医師の診察・往診が受けられます。
診察に必要な検査も同じく受けられます。
薬・注射 治療に必要な薬は支給されます。
ただし、厚生労働省が定める「薬価基準」に載っている薬に限られます。
治療材料など 治療に用いる治療材料はすべて支給されます。
義手、義足、松葉杖、補聴器などは治療に必要な期間だけ貸し出してもらえます。
処置・手術など 認められた注射など色々な処置・手術はもちろん、放射線治療や精神療法、療養指導なども受けられます。
入院・看護 医師が必要と認めれば、健康保険を使って入院できます。
ただし、入院中の食事代や差額ベッド代などは自己負担となります。
かかれない場合 仕事のうえでの病気・怪我 「業務上」の病気・怪我や「通勤途上の事故」が原因の病気や怪我は、健康保険で医療機関にかかることはできません。
これらの病気・怪我は労災保険が適用されるからです。
くわしくはこちら
健康保険の範囲に入っていないもの 医療に直接関わらないものや、健康保険で認められていない薬や治療、必要以上のサービスなどは、健康保険の保険給付の対象とはなりません。
例えば…往診診療した場合の往診車のガソリン代、医師のタクシー代、入院した時の食事代や、差額ベッド代等です。
病気・怪我とはいえないもの 病気・怪我とは、医師が手当が必要であると認めたものをいいます。
次のような場合は、健康保険を使うことはできません。
@単なる疲労や倦怠
A美容整形や近眼の手術
Bアザや黒子を取るなど、先天的な皮膚の病気
C正常な妊娠・出産
D健康診断
E予防注射
F経済上の理由による妊娠中絶
犯罪や喧嘩、酔っ払いなどによる病気・怪我など 次のようなときは、健康保険からの保険給付が一部制限されたり、まったく給付がなされない場合があります。
@故意の犯罪・事故
A喧嘩、酔っ払い、麻薬中毒による事故
B医師の診断や、健康保険組合からの指示などに正当な理由がなく従わなかったとき
C詐欺などの不正行為によって保険給付を受けようとしたとき
D被保険者が刑務所や少年院にいるとき
介護保険の給付を受けられるとき 介護保険により療養病棟などに入院している場合や、同じ病気・怪我で介護保険のサービスが受けられる場合は、原則として健康保険の給付は受けられません。
ただし、急性期医療等が必要な場合は健康保険から給付を受けます。



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